Boas políticas de promoção à saúde e contar uma assessoria estratégica podem fazer a diferença, contribuindo não apenas com a redução de custos, mas principalmente com o aumento do engajamento e gestão humanizada de fato.
Sinistro representa o impacto no custo do plano de saúde.
Pesquisas mais recentes apontam que o benefício mais valorizado pelo trabalhador brasileiro é o plano de saúde, que por vezes é um forte retentor de talentos. Justamente por isso que as empresas mais competitivas não abrem mão de oferecer esse benefício aos colaboradores.
Mas apesar de ser um benefício importante e estratégico, muitas organizações tem tido muita preocupação por ser uma conta alta e complexa. E o principal personagem dessa conta é o índice de sinistralidade.
Cada vez que o beneficiário utiliza o plano de saúde, para realizar uma consulta, fazer um exame ou qualquer outro procedimento é caracterizado um sinistro.
Cada sinistro representa um custo, que pode ou não ser elevado. Tudo que é utilizado é calculado e depois representado por um percentual, que é o que impactará os custos com o plano de saúde. Logo a sinistralidade é o resultado imediato da utilização dos planos de saúde, através de cirurgias, consultas ou exames.
Na prática, a realização desenfreada de procedimentos eleva os custos da operadora e, consequentemente, compromete a gestão financeira da organização.
Assim, os custos de manutenção do convênio médico acabam por se tornar mais impactantes tanto para operadora como para os próprios beneficiários.
Conhecendo as variáveis que impactam a sinistralidade
Existem alguns fatores que influenciam os altos índices de sinistralidade.
Essas variáveis, que são de fundamental importância, impactam o valor final do plano de saúde quando conhecidas e entendidas, permitem ações objetivas e um controle melhor deste índice.
O desequilíbrio que ocasiona a sinistralidade acontece por três motivos:
- Frequência na realização de consultas
terapias, exames, internações e cirurgias, quando realizadas acima da média, podem incrementar o valor do sinistro.
Atualmente cirurgias de coluna ou ortopédicas estão acontecendo por interesses financeiros e não por necessidade. É por isso que esse tipo de procedimento cirúrgico pode ser melhor administrado com a implantação e ou aumento da coparticipação e da franquia.
- Tratamentos de alto custo e doenças severas
O segundo motivo de desequilíbrio pode se dar pelos acontecimentos das chamadas “catástrofes”, como são conhecidos os casos de alto custo, geralmente resultantes de acidentes graves, internações em UTI neonatal de longa permanência, doenças como câncer e pacientes terminais, onde ações de monitoramento e auditoria oferecem as melhores soluções.
- Valor dos prêmios
Outro motivo frequentemente encontrado, mas pouco entendido pelos gestores de RH, diz respeito ao valor do prêmio (preços dos planos) que por estar abaixo do preço necessário para cobrir o custo assistencial da rede contratada, acaba demonstrando um forte desequilíbrio.
- Ressarcimento SUS
O ressarcimento ao SUS (Sistema Único de Saúde) ocorre quando o consumidor de plano de saúde é atendido pelo SUS, esta identificação é realizada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), através de rastreamento de dados em bases nas unidades prestadoras de serviços vinculadas ao SUS. Estabelecido no Art. 4o da Resolução Normativa – RN N°358, de 27 de novembro de 2014:
Art. 4o. A identificação será realizada mediante cruzamento de bancos de dados relativos aos atendimentos realizados nas unidades prestadoras de serviços vinculadas ao SUS com as informações cadastrais das OPS constantes do banco de dados da ANS, nos termos do artigo 20 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, e da regulamentação da ANS.
Como disposto no art. 32 da Lei 9.656/98, ressarcimento ao SUS é:
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.
A OPS deverá indenizar o SUS, pois o beneficiário de plano de saúde que faz uso do sistema público deixa de gerar despesas a OPS e gera ao SUS. Cabe esclarecer que não são todos os serviços que devem ser indenizados, mas os previstos nos contratos firmados entre a OPS e o consumidor e dispostos na tabela de única de equivalência de procedimentos. O ressarcimento ao SUS é um meio encontrado pelo Estado de cobrir os gastos gerados pelo beneficiário da OPS no âmbito da prestação de saúde gratuita. E por meios de mecanismos próprios desenvolvem esse processo, facilitando o cumprimento das normas que regulam tal procedimento.
Como reduzir a sinistralidade nas empresas
Algumas medidas simples podem reduzir os custos com sinistralidade e otimizar a gestão de RH da sua empresa. Confira!
01 – Orientar sobre o uso racional do plano de saúde
Certifique-se que o plano de saúde vem sendo usado de maneira consciente. Promova palestras e envie materiais informativos sobre a importância do uso responsável.
02 – Apostar em medidas preventivas
Incentivar hábitos saudáveis para uma melhor qualidade de vida diminui o uso do plano de saúde e, com isso, seus custos com sinistralidade.
03 – Coletar dados sobre o perfil dos colaboradores
Levar em conta as particularidades médicas de cada funcionário pode facilitar no planejamento dos programas de saúde.
Consultoria Especializada em Gestão de Benefícios
Esteja preparado, porque em situações como essas, a conta chegará no próximo reajuste. Empresas bem assessoradas conseguem identificar, prever e agir prontamente quando conhecem os motivos que estão gerando o desequilíbrio, além claro de realizar o diagnóstico correto dos principais aspectos que apontam os custos.
Programas de prevenção e promoção a saúde
Os programas de prevenção e gestão de saúde podem ser grandes aliados na hora de controlar a sinistralidade, porém só dão certo quando a alta cúpula da organização está 100% engajada. Saúde deve ser um hábito e os líderes devem ser os pontos focais responsáveis por despertar o compromisso e a mudança em todos.
Com isso o clima organizacional apresentará resultados positivos além dos impactos com a motivação ajudando na redução da sinistralidade.
Agora que já entende o que realmente impacta na sinistralidade do seu Plano de Saúde, já possui um planejamento estratégico para conter ou negociar isso?
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